各医疗机构：

为贯彻落实国家卫生健康委等16个部门联合印发的《关于印发“体重管理年”活动实施方案的通知》（国卫医急发〔2024〕21号）、上思县卫生健康局等12个部门联合印发的《上思县“体重管理年”活动实施方案（2024-2026年）》（上卫发〔2025〕16号）相关要求，经研究决定，制定了《上思县基层卫生健康综合试验区开展居民体重管理工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                  上思县卫生健康局

                                                    2025年5月30日

上思县基层卫生健康综合试验区开展

居民体重管理工作实施方案

为落实国家基本公共卫生服务要求，充分发挥基层医疗机构健康管理职能，助推上思县国家基层卫生健康综合试验区建设，结合我县居民健康需求，制定本方案。

一、工作目标

（一）总体目标。通过科学化、规范化体重管理，降低居民超重/肥胖率，减少肥胖相关慢性病发病率，同步提升居民自我健康管理能力。

（二）具体指标。通过为期三年的健康体重管理活动，目标人群（超重/肥胖者）建档率≥80%；其中超重人群（BMI24-28）年度体重控制达标率提高20%，肥胖人群（BMI≥28）年度体重BMI下降≥5%≥30%；居民体重管理知识知晓率≥70%。

二、实施范围

全县所有行政村/社区，重点人群包括：18岁以上BMI≥24的居民；高血压、糖尿病等慢性病肥胖患者；儿童青少年超重人群及孕产妇。

三、实施步骤与措施

（一）组织管理。各基层机构可根据辖区人口特点（如城乡差异、老龄化超重/肥胖程度）细化方案，做好辖区各村管理计划，第一年每个村要纳入管理不少于10人，总结经验后，第二年全面铺开。重点强化家庭医生签约服务与体重管理的结合，成立公卫科、临床医生、村医组成工作团队。

（二）筛查与建档

1.开展健康体检筛查

结合家庭签约医生服务开展年度健康体检，采集身高、体重、腰围、体脂率、血压、血糖等数据，掌握体重指数BMI（体重kg÷身高m²），高危人群结合家族史、饮食运动习惯评估。

2.分级管理建立健康档案 

按肥胖程度BMI分级（超重、肥胖）管理建立健康档案，标识高血压、糖尿病等合并症。

（三）个性化干预措施

1.家庭医生签约服务。为肥胖患者制定“一人一策”方案，制定“饮食+运动+行为”干预计划；包括饮食处方（如低盐低脂食谱）、运动计划（每日步数目标）。

2.高危转诊。合并代谢异常者转介至上级医院专科治疗。

3.重点人群干预。老年人：注重肌肉量保护，预防少肌性肥胖。儿童：联合学校开设营养课程，推广课间操；孕产妇：产前体重监测，预防妊娠期糖尿病。

（四）健康教育与宣传

结合家庭医生签约工作，同步开展健康体重知识宣传，在村卫生室设置体重管理宣传栏，公示成功案例。

（五）监测与反馈

1.动态跟踪。每季度测量体重、腰围、血压、血糖等，对未达标者及时调整干预方案。

2效果评估。年度对比体重、腰围、血压、血糖等指标变化，统计体重下降达标率、慢性病控制率、患者满意度。将体重管理纳入基层机构年度绩效考核。

附件：1.居民体重管理档案  

2.居民体重管理随访记录表

附件1

居民体重管理档案

档案编号：______建档日期：____责任医生/团队：______

一、个人基本信息  

姓名______性别 ___年龄 ___联系方式_______

职业：_______ 常住地址_________  

既往病史：

□高血压 □糖尿病 □高脂血症 □脂肪肝 □其他__

家族史：

□肥胖 □心脑血管疾病 □其他_________  

二、身体指标记录表

三、健康评估与目标

1.肥胖相关风险（勾选√）  

 □高血压  □糖尿病  □血脂异常  □脂肪肝  

 □睡眠呼吸暂停  □骨关节炎  □其他：______   

2.行为习惯评估  

饮食特点：□高油盐 □高糖饮料 □暴饮暴食 □夜间进食  

运动频率：___次/周，每次___分钟（类型：_______）  

久坐时间：___小时/天  □吸烟 □饮酒（量：____）  

3.管理目标

短期目标（1年）：体重下降____kg，腰围减少____cm；  

长期目标（3年）：BMI≤24，血压/血糖达标。  

四、个性化干预计划 

1.饮食建议

调整重点：□控油盐 □减糖 □增加膳食纤维 □规律三餐  

禁忌食物 □油炸食品□含糖饮料□腌制食品□其他___

2.运动处方

推荐运动：快走/游泳/骑车，每周__次，每次__分钟    

日常活动：每日步行≥6000步，减少久坐（每1小时起身活动） 。注意事项：高血压患者避免剧烈运动 。

3.行为与心理干预

自我监测：每日记录饮食、运动（附《健康行为日志表》）；  

心理支持：□团体辅导 □一对一咨询 □家庭监督；  

不良习惯纠正：□熬夜 □暴饮暴食 □其他_____  

五、效果评估 

1.身体指标达成情况：

 体重变化：__ kg（↑/↓）腰围变化：___cm（↑/↓）  

 □BMI达标 □腰围达标 □血压/血糖控制  

2.健康行为改善：  

□饮食结构优化 □运动习惯养成 □戒烟限酒

□睡眠 □其他 _____

3.满意度评价：  

患者自评：□非常满意 □满意 □一般 □不满意  

附件2                       

居民体重管理随访记录表

姓名______    性别 ___     年龄 ___       身高 ___     联系方式_______